Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвд Эрүүл Мэндийн Даатгалаас хөнгөлөлт олгох журам

ТӨСӨЛ

ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН ҮНДЭСНИЙ

ЗӨВЛӨЛИЙН ТОГТООЛ

     2018 оны .... дүгээр                          Дугаар ...                                  Улаанбаатар хот 

     сарын ......–ны өдөр

Журам, жагсаалт, төлбөрийн хэмжээ батлах тухай

Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлийн 9.1.9, 11 дүгээр зүйлийн 11.2, 14 дүгээр зүйлийн 14.8.6, 14.9.8, 14.9.9 дэх заалтуудыг тус тус үндэслэн ТОГТООХ нь:

1. “Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх зарим тусламж, үйлчилгээнд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцах журам”-ыг нэгдүгээр, “Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцах өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний багц”-ыг хоёрдугаар, “Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх тусламж үйлчилгээний эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн хэмжээ”-г гуравдугаар, “Даатгуулагчид гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний үзлэгийн хуудас”-ыг дөрөвдүгээр хавсралтаар тус тус баталсугай.

2. Энэхүү тогтоолыг хэрэгжүүлэхтэй холбоотой холбогдох арга хэмжээг зохион байгуулж, сурталчилан таниулж ажиллахыг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар /Ч.Алтанхуяг/-т, өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийг мэргэжил, арга зүйгээр ханган ажиллахыг Эрүүл мэндийн яамны Бодлого, төлөвлөлтийн газар /Р.Оюунханд/-т даалгасугай.

3. Энэ тогтоолоор баталсан журам, жагсаалтад нийцүүлэн холбогдох програм хангамжид нэмэлт, өөрчлөлт оруулахыг Эрүүл мэндийн хөгжлийн төв /Д.Ганцэцэг/-д үүрэг болгосугай.

4. Тогтоолын хэрэгжилтэд хяналт тавьж ажиллахыг Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн ажлын алба /Л.Номин/-д даалгасугай.

ДАРГА                                   Д.САРАНГЭРЭЛ

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний

 зөвлөлийн 2018 оны ... сарын ... –ны

өдрийн..... дугаар тогтоолын

 нэгдүгээр хавсралт

  Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх зарим тусламж, үйлчилгээнд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцах журам

Нэг. Нийтлэг үндэслэл

1. Энэхүү журмын зорилго нь өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв /цаашид эрүүл мэндийн төв гэх/-өөс үзүүлж байгаа зарим сэргээн засах үйлчилгээ, гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ, өдрийн эмчилгээ, оношилгоо, шинжилгээ /цаашид тусламж, үйлчилгээ гэх/-ний эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь  хариуцах харилцааг зохицуулахад оршино.

1. Энэхүү журмыг даатгуулагч болон эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах тусламж үйлчилгээг үзүүлэхээр сонгон шалгаруулалтад тэнцэж гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн төв дагаж мөрдөнө.

Хоёр. Эрүүл мэндийн төвийн эрх, үүрэг

2.1 Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцаж эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх зарим сэргээн засах үйлчилгээ, гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ, өдрийн эмчилгээ, оношилгоо, шинжилгээг багц тус бүрээр үзүүлнэ. Үүнд:

                 2.1.1 Нэгдүгээр багц: сэргээн засах үйлчилгээ,

                 2.1.2 Хоёрдугаар багц: гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ,

                 2.1.3 Гуравдугаар багц: өдрийн эмчилгээ,

                 2.1.4 Дөрөвдүгээр багц: оношилгоо, шинжилгээ.

2.2 Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах багц тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх эрүүл мэндийн төв нь эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай даатгалын гэрээ байгуулж ажиллана.

2.3 Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцаж эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх багц тусламж, үйлчилгээг стандарт, эмнэлзүйн удирдамж, зааврын дагуу нэмэлт төлбөргүй үзүүлнэ.

2.4 Сонгосон багцын тусламж, үйлчилгээг үзүүлэх стандартын шаардлагад нийцсэн өрөө, тоног төхөөрөмж, хүний нөөцтэй байна.

2.5 Өдрийн эмчилгээний тусламж, үйлчилгээ үзүүлэхэд “Өвчний түүх”, сэргээн засах тусламж, үйлчилгээнд “Сэргээн засах эмчилгээний хяналтын хуудас”, гэрээр үзүүлэх тусламж, эмчилгээнд “Гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний хяналтын хуудас”-ыг хөтөлнө.

2.6 Даатгуулагчид иргэний үнэмлэх, эрүүл мэндийн даатгалын гэрчилгээг үндэслэн тусламж, үйлчилгээг үзүүлнэ.

2.7 Даатгуулагчид үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний тайланг холбогдох журмын дагуу цахимаар болон цаасан хэлбэрээр даатгалын байгууллагад гэрээнд заасан хугацаанд хүргүүлнэ.

2.8 Эрүүл мэндийн даатгалын ач холбогдлыг сурталчлах, эрүүл мэндийн даатгалд хамруулах ажлыг эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай хамтран зохион байгуулна.

2.9 Эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд бүрэн холбогдож, мэдээллийн технологийн бэлэн байдлыг хангасан байна.

Гурав. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын эрх, үүрэг

3.1 Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээнд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас олгох зардлын төлбөрийг Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн баталсан төлбөрийн хэмжээг баримтлан олгоно.

3.2 Багц тусламж, үйлчилгээг үзүүлэх Эрүүл мэндийн төвийг Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн баталсан журмын дагуу сонгон шалгаруулна.

3.3 Энэ журмын 3.2-т заасан сонгон шалгаруулалтыг эрүүл мэндийн даатгалын сангийн төсвийн төсөл боловсруулж хүргүүлэх хуульд заасан хугацаанаас өмнө зохион байгуулж шаардлагатай хөрөнгийн эх үүсвэрийг дараа оны төсвийн төсөлд тусгана.

3.4 Энэ журмын 3.2-т заасан сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн эрүүл мэндийн төвтэй даатгалын гэрээ /цаашид "гэрээ" гэх/ -г байгуулж, гэрээний хэрэгжилтийг хянаж дүгнэнэ.

3.5 Эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлсэн багц тусламж, үйлчилгээний чанарт хяналт тавьж, зардлын нэхэмжлэлийг шалгаж, төлбөрийг гэрээнд заасан хугацаанд шилжүүлнэ.

3.6 Даатгуулагч болон эрүүл мэндийн төвөөс ирүүлсэн санал, хүсэлт, гомдлыг хүлээн авч хуулийн дагуу шуурхай шийдвэрлэх, даатгалын харилцаанд оролцогч талуудыг мэдээллээр ханган ажиллана.

3.7 Гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн төв, даатгалын байгууллага хооронд мэдээллийн цахим тогтолцоог нэвтрүүлж, хяналтын тогтолцоог боловсронгуй болгоно.

3.8 Эрүүл мэндийн төвийн үзүүлсэн багц тусламж, үйлчилгээний тайланг жил бүр авч, судалгаа хийж, дүнг үндэслэн нэгдсэн тайланг гарган даатгалын асуудал хариуцсан төрийн захиргааны төв байгууллагад хүргүүлж холбогдох шийдвэрийг гаргуулан ажиллана.

3.9 Эрүүл мэндийн даатгалын ач холбогдлыг сурталчилах, мэдээлэл хүргэх үйл ажиллагааг эрүүл мэндийн байгууллагатай хамтран зохион байгуулна.

Дөрөв. Даатгуулагчийн эрх, үүрэг

4.1 Даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг хуулиар тогтоосон хугацаанд төлсөн байна.

4.2 Даатгуулагч харьяа нутаг дэвсгэрийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлж байгаа эрүүл мэндийн төвөөс багц тусламж, үйлчилгээг авна.

4.3 Даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах багц тусламж, үйлчилгээнд нэмэлт төлбөр төлөхгүй.

4.4 Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн төвөөс эрүүл мэндийн даатгалын талаар мэдээлэл авах, багцын тусламж, үйлчилгээний талаар холбогдох мэргэжлийн байгууллага, хуулийн этгээдэд гомдол гаргаж болно.

4.5 Даатгуулагч багцын тусламж, үйлчилгээ авахдаа иргэний үнэмлэх, эрүүл мэндийн даатгалын гэрчилгээтэй байна.

4.6 Даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн төв, эрх бүхий этгээдийн тавьсан хууль ёсны шаардлагыг биелүүлнэ.

Тав. Бусад

5.1 Энэ журмыг зөрчсөн тохиолдолд буруутай байгууллага, албан тушаалтан, даатгуулагч хуулийн дагуу хариуцлага хүлээнэ.

5.2 Журамд тусгагдаагүй бусад асуудлыг холбогдох хууль, тогтоомжид нийцүүлэн даатгалын гэрээгээр зохицуулна.

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний

 зөвлөлийн 2018 оны ... сарын ... –ны

өдрийн..... дугаар тогтоолын

хоёрдугаар хавсралт

Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцах өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний багц

НЭГДҮГЭЭР БАГЦ: СЭРГЭЭН ЗАСАХ ТУСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭ

1.1 Хөдөлгөөн эмчилгээ: Эрүүл мэндийн сайдын тушаалаар батлагдсан сэргээн засах тусламж, үйлчилгээний заавар, сэргээн засах эмчилгээний хяналтын хуудас, сэргээн засах эмчилгээний ерөнхий төлөвлөгөөний хуудсыг ашиглана.

1. Үений далайц сайжруулах дасгал эмчилгээ 
2. Булчингийн хүч сайжруулах дасгал эмчилгээ
3. Эмчилгээний дасгал (Уильямс, Френкел, Кодман, Ауэргер-Аллены дасгал)
4. Биеийн тэсвэрлэх чадварыг сайжруулах дасгал эмчилгээ
5. Тэнцвэр сайжруулах дасгал эмчилгээ

1.2 Физик эмчилгээ: Физик эмчилгээнд дараах тусламж, үйлчилгээг оруулна.

1.2.1 Дулааны хүчин зүйлийн эмчилгээ. Өнгөц дулааны эмчилгээ (халуун жин, парафин)

1. Хэт өндөр давтамжийн цахилгаан орны эмчилгээ: УВЧ
2. Хувьсах гүйдлийн эмчилгээ: Искра
3. Тогтмол гүйдлийн эмчилгээ: Эмийн электрофорез эмчилгээ
4. Утах эмчилгээ: Утлага
5. Гэрлийн эмчилгээ: Инфра улаан цацралын эмчилгээ, Соллюкс эмчилгээ, Лазер эмчилгээ

ХОЁРДУГААР БАГЦ: ГЭРЭЭР ҮЗҮҮЛЭХ ТУСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭ

2.1 Гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээг хүнд, удаан хугацаанд хэвтэрт байгаа өвчтөн, хөгжлийн бэрхшээлтэй хүмүүст үзүүлнэ.

2.2 Гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээнд сувилахуйн болон сэргээн засах тусламж үйлчилгээ орно.

2.3 Гэрээр сувилахуйн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх захиалга бүртгэл, гэрээр сувилахуйн тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн тухай тэмдэглэлийг хөтлөхдөө Эрүүл мэндийн сайдын баталсан Гэрээр сувилахуйн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх журмыг мөрдлөг болгоно.

2.4 Гэрээр үзүүлэх сувилахуйн тусламж, үйлчилгээнд дараах тусламж,  үйлчилгээг үзүүлнэ:

2.4.1 Тарилга, шээлтүүр, бургуй, хаймсуур тавих, боолт, шинжилгээ авах, зөөврийн багажийн шинжилгээ хийх;

2.4.2 Хүнд хэвтрийн өвчтөний амин үзүүлэлтийг хянах, өдөр тутмын биеийн угаалга хийх, жин бигнүүр тавих, утлага хийх, холголт, цооролтоос урьдчилан сэргийлэх, хөдөлгөөн засал, байрлал сэлгэх, гэр бүлийн гишүүдийг өвчтнийг асрахад сургах.

2.5 Гэрээр үзүүлэх сэргээн засах тусламж, үйлчилгээнд дараах тусламж,  үйлчилгээг үзүүлнэ:

1. Хөдөлгөөн засал
2. Хөгжлийн бэрхшээлтэй өвчтөнд байрлал өөрчлөх, хөдөлгөх, холголт, цооролтоос урьдчилан сэргийлэх, арга, аргачлалыг зааж сургах, гэр бүлийн гишүүдэд хөгжлийн бэрхшээлтэй хүнээ асрахад сургах;
3. Хөгжлийн бэрхшээлтэй өвчтөнд үений хөдөлгөөний далайцын идэвхтэй, идэвхгүй дасгал, сунгалтын дасгал, хүчний дасгал, суулгах, зогсоох, явуулах дасгал хийлгэх;
4. Хүнд, удаан хугацаанд хэвтрийн байгаа өвчтөнд байрлал өөрчлөх, хөдөлгөх, холголт, цооролтоос урьдчилан сэргийлэх;
5. Хүнд, удаан хугацаанд хэвтрийн байгаа өвчтөнд үений хөдөлгөөний далайцын идэвхтэй, идэвхгүй дасгал, булчин сунгах дасгал, хүчний дасгал, суулгах, зогсоох дасгал, тэнцвэр сайжруулах, явуулах дасгал хийлгэх.

ГУРАВДУГААР БАГЦ: ӨДРИЙН ЭМЧИЛГЭЭ

1. Өдрийн эмчилгээнд дараах оношоор эмчилгээг хийнэ:

3.1.1 Зүрх судасны тогтолцооны өвчин

1. Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцооны өвчин
2. Мэдрэлийн тогтолцооны өвчин
3. Үений үрэвсэлт өвчин

3.1.5 Амьсгалын замын үрэвсэлт өвчин

ДӨРӨВДҮГЭЭР БАГЦ: ОНОШИЛГОО, ШИНЖИЛГЭЭ

4.1 Оношилгоо, шинжилгээний багц нь түргэвчилсэн оношлуур, лабораторийн шинжилгээ, багажийн шинжилгээнээс бүрдэнэ.

1. Хурдавчилсан оношлуур:

4.1.1.1 Сахар илрүүлэх

4.1.1.2 Холестрин илрүүлэх

1. Шээсэнд билирубин тодорхойлох
2. Шээсэнд уураг тодорхойлох
3. Хеликобактери илрүүлэх
4. Хавдрын эс илрүүлэх

4.1.1.7 Өөх тосны солилцоо

1. Лабораторийн шинжилгээ:
   1. Цусны ерөнхий шинжилгээ
   2. Цусны бүлэг тодорхойлох, цусны резус бүлэг тодорхойлох
   3. Шээсний ерөнхий шинжилгээ
   4. Биохимийн шинжилгээ /зөвхөн сумын ЭМТ/
   5. Үтрээний наацын шинжилгээ /зөвхөн сумын ЭМТ/

Багажийн шинжилгээний багц:

1. Зүрхний цахилгаан бичлэг
2. Чанд авиан шинжилгээ

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний

 зөвлөлийн 2018 оны ... сарын ... –ны

өдрийн..... дугаар тогтоолын

гуравдугаар хавсралт

ӨРХ, СУМ, ТОСГОНЫ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТӨВӨӨС ҮЗҮҮЛЭХ ТУСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭНИЙ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН САНГААС ТӨЛӨХ ТӨЛБӨРИЙН ХЭМЖЭЭ

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний

 зөвлөлийн 2018 оны ... сарын ... –ны

өдрийн..... дугаар тогтоолын

дөрөвдүгээр хавсралт

  ДААТГУУЛАГЧИД ГЭРЭЭР ҮЗҮҮЛЭХ ТУСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭНИЙ ҮЗЛЭГИЙН ХУУДАС

Дугаар ..............

Овог .........................................                      Нэр .........................................

Регистрийн дугаар    Огноо: .................

Хүйс:               эрэгтэй                       эмэгтэй

ЭМД-ын гэрчилгээний дугаар .......................                     

Оршин суугаа хаяг: ...............................................................................................................

Утасны дугаар: ......................................................................................................................

Тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн эрүүл мэндийн байгууллагын нэр: ....................................

.................................................................................................................................................

Онош: ................................................................................................

Хийгдсэн эмчилгээ: ................................................................................................................

1. ..............................................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................................

3. ...............................................................................................................................................

4. ...............................................................................................................................................

ХИЙГДСЭН ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ДҮГНЭЛТ, ЗӨВЛӨГӨӨ

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

ГАРЫН ҮСЭГ

ЭМЧ/СУВИЛАГЧ                                                                               ДААТГУУЛАГЧ

.............................................                                       .............................................

Тамга, тэмдэг